Приложение N 2
к Административному регламенту
Федерального агентства по недропользованию
по предоставлению государственной услуги по
предоставлению в пользование
геологической информации о недрах,
полученной в результате государственного
геологического изучения недр

                                 Заявка
        на предоставление в пользование геологической информации

    1. Данные; о заявителе:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(для юридического лица - наименование,  организационно-правовая  форма и
местонахождение (почтовый индекс и адрес, телефон); для физического лица
- фамилия,   имя,   отчество,   место   жительства,  данные  документа,
                       удостоверяющего личность)
    2. Цель   получения   геологической   информации   (для   информации
ограниченного доступа):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(пользование недрами,  выполнение работ по  государственным  контрактам,
                     научные, учебные и иные цели)
    3. Перечень  запрашиваемой  информации (в соответствии с  каталогами
фондов   геологической   информации   с   указанием   вида   и   способа
предоставления)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
    4. Имеется  доступ к информации ограниченного доступа  на  основании
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
     (с приложением копий разрешающих документов)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
    5. Обязуемся   не  разглашать  полученную  информацию  ограниченного
доступа и не передавать ее третьим лицам.

    Дата
    Подпись
    Печать (для юридических лиц)